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第一章 總 則
第一條為進一步完善多層次醫(yī)療保障體系，提高門診特定病種保障水平，減輕參保人員門診醫(yī)療費用負擔，根據(jù)《廣東省基本醫(yī)療保險門診特定病種管理辦法》（粵醫(yī)保規(guī)〔2020〕4號）的有關規(guī)定，制定本暫行辦法。
第二條門診特定病種（以下簡稱門特）是指診斷明確、病情相對穩(wěn)定、需在門診長期治療或診療方案明確的疾病。門特醫(yī)療費用由醫(yī)保統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。
第三條我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保）參保人員的門特保障適用本辦法。
第四條市醫(yī)療保障行政部門負責全市門特相關政策的制定和組織實施，并對定點醫(yī)藥機構(gòu)進行監(jiān)督檢查；各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障行政部門負責本轄區(qū)內(nèi)門特相關政策的組織實施，并對轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)進行監(jiān)督檢查。各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責門特的經(jīng)辦管理服務工作，并對定點醫(yī)藥機構(gòu)開展監(jiān)督檢查。
第二章 待遇保障
第五條我市共有53個病種納入門特范圍，包括省醫(yī)療保障局制定的52個病種及本市已開展但不在省規(guī)定范圍內(nèi)可繼續(xù)保障的腦癱病種，各病種名稱和定額標準詳見附件。
第六條門特不設起付線，報銷比例按照住院報銷比例標準執(zhí)行。參保人選定的門特定點醫(yī)療機構(gòu)為異地醫(yī)療機構(gòu)的，需按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案，報銷比例按照已辦理異地轉(zhuǎn)診備案手續(xù)人員住院報銷比例執(zhí)行。已辦理常住異地（含異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員）備案手續(xù)的，參保人可持備案就醫(yī)地二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)門特病種資格認證相關資料辦理門特病種備案手續(xù)，報銷比例按照市內(nèi)住院報銷比例執(zhí)行。
第七條門特實行月度支付限額，統(tǒng)籌費用納入?yún)⒈Ｈ私y(tǒng)籌基金年度累計最高支付限額計算。參保人同時患有多個病種的，月度支付限額按照定額標準最高的病種定額加上其他病種定額的20%合并計算。其中以下病種月度支付限額有結(jié)余的，結(jié)余部分可在當年度待遇有效期內(nèi)累積使用：
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?。ㄈ┒喟l(fā)性硬化；
（四）強直性脊柱炎；
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?。ㄆ撸冃越Y(jié)腸炎；
?。ò耍裥阅挲g相關性黃斑變性；
?。ň牛┨悄虿↑S斑水腫；
?。ㄊ┟}絡膜新生血管；
?。ㄊ唬┮暰W(wǎng)膜靜脈阻塞所致黃斑水腫。
其他非按年度統(tǒng)籌封頂設置限額的病種月度支付限額當月有效，結(jié)余清零。
基本醫(yī)療保險實行月度支付限額的門特病種，大病保險、補充醫(yī)療保險月度支付限額按照基本醫(yī)療保險月度支付限額的50%執(zhí)行；基本醫(yī)療保險按年度統(tǒng)籌封頂設置限額的門特病種，大病保險、補充醫(yī)療保險按年度統(tǒng)籌封頂設置支付限額。
第八條納入門特病種范圍的疾病治療用藥和診療項目必須與該疾病治療相符合，參保人所發(fā)生的醫(yī)療費用經(jīng)基本醫(yī)療保險支付后，其個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用按規(guī)定納入大病保險、補充醫(yī)療保險、醫(yī)療救助保障范圍，與該疾病治療不相符合的藥品或診療項目費用不得納入統(tǒng)籌基金支付范圍。
第九條參保人按照有關規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇后方可申請門特待遇，享受門特待遇開始時間為醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審批之日起。
第三章 管理服務
第十條各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)從本統(tǒng)籌區(qū)具備門特病種診斷治療資格和相應設備儀器的二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)中確定可辦理門特病種資格認證及治療的醫(yī)療機構(gòu)，并報屬地醫(yī)療保障行政部門備案。符合條件的定點醫(yī)療機構(gòu)應指定具備相應技術、資質(zhì)的相關科室醫(yī)師（三級定點醫(yī)院必須具有副主任醫(yī)師以上職稱，二級定點醫(yī)院必須具有主治醫(yī)師以上職稱）擔任門特病種資格審核專家并報屬地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案。
第十一條門特實施病種資格認證和定點就醫(yī)備案管理。參保人員申請門特待遇須經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)公布的可辦理門特病種資格認證的醫(yī)療機構(gòu)按照相應病種準入標準予以審核確認，選定1家符合條件的定點醫(yī)療機構(gòu)作為本人門特就診醫(yī)療機構(gòu)并向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行備案。申請多個病種的，可選定1-3家符合條件的定點醫(yī)療機構(gòu)作為本人門特就診醫(yī)療機構(gòu)并向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行備案。既往已確診的參保人員，辦理病種資格認證的醫(yī)療機構(gòu)可根據(jù)既往一年內(nèi)化驗單、診斷書等予以審核確認。
第十二條選定醫(yī)療機構(gòu)原則上一年內(nèi)不變更，參保人員確因病情需要、居住地遷移、工作地址變更、定點醫(yī)療機構(gòu)門特病種服務范圍變動等情形需變更選定醫(yī)療機構(gòu)的，可按規(guī)定出具相關證明后向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理變更手續(xù)。
第十三條門特病種準入標準和待遇享受有效期按省醫(yī)療保障行政部門的有關規(guī)定執(zhí)行。
第十四條參保人經(jīng)審核確認可享受門特待遇的，在開展聯(lián)網(wǎng)“一站式”結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，發(fā)生的統(tǒng)籌基金應支付費用由定點醫(yī)療機構(gòu)記賬后與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行結(jié)算。參保人在未開展聯(lián)網(wǎng)“一站式”結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，發(fā)生的門診醫(yī)療費用由參保人先行墊付后，再憑相關資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定報銷。
第十五條定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人提供病種審核確認、診療服務及治療醫(yī)療機構(gòu)費用結(jié)算等具體辦法由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)簽訂服務協(xié)議約定。
第十六條定點醫(yī)療機構(gòu)按照因病施治、合理用藥的原則，可根據(jù)病情需要將門特單次處方醫(yī)保用藥量延長到12周。
第四章 基金監(jiān)管
第十七條定點醫(yī)療機構(gòu)應嚴格執(zhí)行政策和服務協(xié)議規(guī)定，不得通過串換藥品、串通病人偽造病歷和檢查資料等違規(guī)行為騙取醫(yī)?；?。構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。
定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)為參保人員辦理門特審核確認的，參保人員發(fā)生的相應門特費用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?，由定點醫(yī)療機構(gòu)承擔。
定點醫(yī)療機構(gòu)應當按規(guī)定為參?；颊呓⒉⑼咨票４骐娮硬v、在線電子處方、購藥記錄等信息，做到診療、處方、交易、配送可追溯、可監(jiān)管。
第十八條參保人員偽造、變造、或涂改檢查報告、診斷證明、處方、單據(jù)等有關醫(yī)療資料，或者利用其它手段騙取門特待遇的，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)向?qū)徍舜_認的醫(yī)療機構(gòu)追回已支付的待遇，并取消該參保人門特待遇，構(gòu)成犯罪的，移交司法機關依法追究其刑事責任。
第十九條各級醫(yī)療保障行政部門和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應加強對門特的監(jiān)督管理，改進監(jiān)管方式，切實做好門特的日常管理和重點監(jiān)測工作。加強門特與住院保障的銜接，推動合理診療和科學施治。
第五章 附則
第二十條參保人在本辦法執(zhí)行前已認定可享受門特待遇的，已認定的病種無需重新申請認定；原已審核確認的病種按照本辦法需要進行拆分的，由參保人按規(guī)定重新提交資料申請相應病種待遇。
第二十一條 本辦法由市醫(yī)療保障行政部門負責解釋。
第二十二條本辦法自2021年2月1日起施行，有效期3年。此前規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準。上述條文規(guī)定如遇上級部門有新的文件精神，從其要求進行調(diào)整。
附件：陽江市門診特定病種范圍及定額標準
