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一、制定的必要性
為推進基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌，進一步提高門診特定病種保障水平，減輕參保人員門診醫(yī)療費用負擔，省醫(yī)療保障局于2020年10月22日出臺了《關于印發(fā)<廣東省基本醫(yī)療保險門診特定病種管理辦法>的通知》（粵醫(yī)保規(guī)﹝2020﹞4號），文件規(guī)定“各市執(zhí)行全省統(tǒng)一的門特范圍，不得自行調整，本辦法實施前各市已開展但不在省規(guī)定范圍內的門特可繼續(xù)保障，相應管理辦法由各市確定”、“本辦法自2021年1月1日實施，有效期3年”。因此，結合我市實際，我局起草了《陽江市基本醫(yī)療保險門診特定病種管理暫行辦法》。
二、制定依據(jù)
廣東省醫(yī)療保障局《關于印發(fā)<廣東省基本醫(yī)療保險門診特定病種管理辦法>的通知》（粵醫(yī)保規(guī)﹝2020﹞4號）
市人力資源和社會保障局《關于調整我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險特殊門診有關項目和標準的通知》（陽人社發(fā)﹝2015﹞294號）
三、主要內容解讀
確定我市門特病種范圍，在省醫(yī)療保障局制定的52種門特病種范圍基礎上，保留我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)！澳X癱”病種，合計共執(zhí)行53個門特病種。
結合我市實際情況，調整原有病種定額標準及明確新增的病種定額標準。
門特不設起付線，報銷比例按照住院報銷比例標準執(zhí)行。參保人選定的門特定點醫(yī)療機構為異地醫(yī)療機構的，需按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案，報銷比例按照已辦理異地轉診備案手續(xù)人員住院報銷比例執(zhí)行。
門特實行月度支付限額，統(tǒng)籌費用納入?yún)⒈Ｈ私y(tǒng)籌基金年度累計最高支付限額計算。參保人同時患有多個病種的，月度支付限額按照定額標準最高的病種定額加上其他病種定額的20%合并計算。部分門特病種月度支付限額有結余的，結余部分可在當年度待遇有效期內累積使用，其余病種月度支付限額當月有效，結余清零。
基本醫(yī)療保險實行月度支付限額的門特病種，大病保險、補充醫(yī)療保險月度支付限額按照基本醫(yī)療保險月度支付限額的50%執(zhí)行；基本醫(yī)療保險按年度統(tǒng)籌封頂設置限額的門特病種，大病保險、補充醫(yī)療保險按年度統(tǒng)籌封頂設置限額。
門特實施病種資格認證和定點就醫(yī)備案管理。參保人員申請門特待遇須經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構公布的可辦理門特病種資格認證的醫(yī)療機構按照相應病種準入標準予以審核確認，選定1家符合條件的定點醫(yī)療機構作為本人門特就診醫(yī)療機構并向醫(yī)保經(jīng)辦機構進行備案。申請多個病種的，可選定1-3家符合條件的定點醫(yī)療機構作為本人門特就診醫(yī)療機構并向醫(yī)保經(jīng)辦機構進行備案。
