陽醫(yī)保通〔2025〕3號(hào)
陽江市醫(yī)療保障局關(guān)于貫徹落實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保長效機(jī)制的通知
各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局，市醫(yī)療保障事業(yè)管理中心：
現(xiàn)將《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于貫徹落實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保長效機(jī)制的通知》（粵醫(yī)保規(guī)〔2024〕9號(hào)）轉(zhuǎn)發(fā)給你們，結(jié)合我市實(shí)際，并就貫徹落實(shí)我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保長效機(jī)制有關(guān)事宜通知如下：
一、放開參保戶籍限制
進(jìn)一步提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保覆蓋面，促進(jìn)新型城鎮(zhèn)化發(fā)展，取消城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保戶籍限制。除參加職工醫(yī)保和按規(guī)定享受其他保障的人員以外，其他所有城鄉(xiāng)居民，包括長期在我市居住的非本市戶籍人員、在校學(xué)生、新生兒等均可憑身份證、戶口本(含異地)、居住證(含異地)或出生證參加我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。
二、連續(xù)參保激勵(lì)機(jī)制
（一）提高連續(xù)參保人員報(bào)銷比例
自2024年10月1日起，連續(xù)繳納我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的人員，在連續(xù)繳費(fèi)的第4年，住院及門診特定病種支付比例在現(xiàn)行政策基礎(chǔ)上提高1%；在連續(xù)繳費(fèi)的第5年，住院及門診特定病種支付比例在現(xiàn)行政策基礎(chǔ)上提高2%；連續(xù)繳費(fèi)達(dá)到6年及以上的，自連續(xù)繳費(fèi)第6年起，住院及門診特定病種支付比例在現(xiàn)行政策基礎(chǔ)上提高3%。參保人中斷繳費(fèi)后重新繳費(fèi)的，連續(xù)繳費(fèi)年限重新計(jì)算。
（二）提高連續(xù)參保人員大病保險(xiǎn)報(bào)銷額度
1.自2025年起，對(duì)連續(xù)繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（含省內(nèi)異地、省外城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，不含職工醫(yī)保）滿4年的參保人員，自連續(xù)繳費(fèi)的第5年起，每連續(xù)繳費(fèi)1年，其大病保險(xiǎn)最高支付限額增加3800元，此激勵(lì)額度逐年累加。
2.參保人斷保的，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保連續(xù)繳費(fèi)年限重新計(jì)算；前期累加的大病保險(xiǎn)激勵(lì)金額繼續(xù)有效，不予清零。
3.參保人在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與職工醫(yī)保之間切換的，其在參加職工醫(yī)保期間不享受大病保險(xiǎn)激勵(lì)金額。參保人在職工醫(yī)保停保后3個(gè)月內(nèi)（含）重新參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的，其之前累積的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)年限將繼續(xù)有效并繼續(xù)累加，同時(shí)恢復(fù)大病保險(xiǎn)激勵(lì)金額待遇。
4.提高連續(xù)參保人員大病保險(xiǎn)報(bào)銷額度的連續(xù)繳費(fèi)年限從參加2025年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保起計(jì)算，以前年度繳費(fèi)情況不納入連續(xù)繳費(fèi)年限和斷保年限計(jì)算。
（三）提高基金零報(bào)銷人員大病保險(xiǎn)報(bào)銷額度
自2025年起，參加我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人員（不含異地參保及職工醫(yī)保人員）在繳費(fèi)當(dāng)年未發(fā)生城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院、門診特定病種、普通門診及藥品單獨(dú)支付統(tǒng)籌基金待遇的，且次年繼續(xù)繳費(fèi)的，其大病保險(xiǎn)最高支付限額增加3800元；每連續(xù)繳費(fèi)1年，此激勵(lì)額度逐年累加。參保人發(fā)生大病保險(xiǎn)報(bào)銷并使用獎(jiǎng)勵(lì)額度后，前期積累的零報(bào)銷激勵(lì)額度清零，連續(xù)參保大病保險(xiǎn)激勵(lì)額度繼續(xù)有效。
連續(xù)參保人員大病保險(xiǎn)激勵(lì)額度及基金零報(bào)銷大病保險(xiǎn)激勵(lì)額度累加計(jì)算，兩項(xiàng)激勵(lì)累計(jì)提高總額不超過我市大病保險(xiǎn)年度統(tǒng)籌封頂線的20%。
三、待遇等待期調(diào)整機(jī)制
（一）未在集中征繳期參保人員待遇等待期
自2025年起，凡在我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保集中征繳期內(nèi)完成繳費(fèi)的人員（以稅務(wù)部門系統(tǒng)繳費(fèi)到賬時(shí)間為準(zhǔn)），自費(fèi)款所屬年度的1月1日起享受待遇。除新生兒等特殊群體外，其他人員可在非集中征繳期申請(qǐng)補(bǔ)繳，補(bǔ)繳后從繳費(fèi)到賬3個(gè)月后（按整月計(jì)算）享受待遇。新生兒等特殊群體的待遇等待期按照我市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
（二）未連續(xù)參保人員待遇等待期
1.自2025年起，除新生兒等特殊群體外，未連續(xù)參保人員（包括未參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)；蚵毠めt(yī)保人員）斷保后在集中征繳期重新參保的，設(shè)置固定待遇等待期3個(gè)月，即自費(fèi)款所屬年度的4月1日起享受待遇。斷保2年的人員，在固定待遇等待期3個(gè)月基礎(chǔ)上增加變動(dòng)待遇等待期1個(gè)月，每多斷保1年，在此基礎(chǔ)上再增加1個(gè)月變動(dòng)待遇等待期。固定待遇等待期加上變動(dòng)待遇等待期最長不超過12個(gè)月。
2.參保人斷保后重新參保的，可通過補(bǔ)繳斷保期間的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保保費(fèi)修復(fù)變動(dòng)待遇等待期，每補(bǔ)繳1年的保費(fèi)可減少1個(gè)月的變動(dòng)待遇等待期；連續(xù)斷繳4年及以上的，修復(fù)后的固定待遇等待期和變動(dòng)待遇等待期之和為6個(gè)月（截至當(dāng)年12月底未滿6個(gè)月的從次年1月1日起清零，不跨年度累計(jì)）。修復(fù)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按照我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保應(yīng)補(bǔ)繳年度的個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，補(bǔ)繳后不予追溯待遇。
3.新生兒在出生后12個(gè)月內(nèi)（含）完成出生當(dāng)年及次年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)的，不設(shè)置待遇等待期；出生12個(gè)月后再參加出生次年的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的，設(shè)置固定待遇等待期3個(gè)月；出生后第三年再參保繳費(fèi)的，在固定待遇等待期3個(gè)月基礎(chǔ)上增加變動(dòng)待遇等待期1個(gè)月，每多斷保1年，在此基礎(chǔ)上再增加1個(gè)月變動(dòng)待遇等待期。新生兒監(jiān)護(hù)人可通過補(bǔ)繳自出生當(dāng)年起所有斷保年度的保費(fèi)修復(fù)變動(dòng)待遇等待期，修復(fù)后的等待期減少至3個(gè)月（僅保留固定待遇等待期）。
4.未連續(xù)參保人員待遇等待期連續(xù)繳費(fèi)年限從參加2025年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保起計(jì)算，以前年度繳費(fèi)情況不納入連續(xù)繳費(fèi)年限和斷保年限計(jì)算。
本通知從2025年3月1日起施行，自施行之日起有效期5年。此前我市規(guī)定與本通知不一致的，以本通知為準(zhǔn)。執(zhí)行期間如遇國家、省、市有關(guān)政策調(diào)整的，從其規(guī)定。
附件：《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于貫徹落實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保長效機(jī)制的通知》（粵醫(yī)保規(guī)〔2024〕9號(hào)）
陽江市醫(yī)療保障局
2025年2月27日
