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市醫(yī)療保障局、市財(cái)政局、市衛(wèi)生健康局《關(guān)于調(diào)整陽江市基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策的通知》主要是結(jié)合我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的現(xiàn)狀，調(diào)整基金支出結(jié)構(gòu)和完善相關(guān)政策，達(dá)到引導(dǎo)參保人合理就醫(yī)，促進(jìn)分段診療就醫(yī)格局形成的目的。
一、調(diào)整城鄉(xiāng)居民家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)支付方式。根據(jù)市衛(wèi)計(jì)局、市財(cái)政局、市發(fā)改局、市人社局《關(guān)于印發(fā)<陽江市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實(shí)施細(xì)則>的通知》（陽衛(wèi)函﹝2017﹞270號），我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金用于支付家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)的支出為12元/人/年。而韶關(guān)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金用于支付家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)僅為20元/人/年，中山、清遠(yuǎn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金都沒有這項(xiàng)支出。為了減輕我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付壓力，調(diào)整城鄉(xiāng)居民家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)支付方式，即：“將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)一般診療費(fèi)（15元）劃入家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)，另從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付27元，合共每人每年42元?！敝饕罁?jù)是原來的支付方式導(dǎo)致醫(yī)保基金重復(fù)支付。具體分析如下：根據(jù)市衛(wèi)生和計(jì)生局、市財(cái)政局、市發(fā)展和改革局、市人社局《關(guān)于印發(fā)陽江市推行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實(shí)施方案的通知》（陽衛(wèi)﹝2017﹞9號）規(guī)定，簽約居民在簽約的家庭醫(yī)生處就診，簽約年度內(nèi)免收一般診療費(fèi)；而根據(jù)市人社局、市財(cái)政局、市衛(wèi)生和計(jì)生局《關(guān)于進(jìn)一步完善陽江市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌實(shí)行按人頭包干制度，以鎮(zhèn)、街道為單位，按當(dāng)?shù)貙?shí)際參保居民人數(shù)，每人每年65元（含鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心一般診療費(fèi)10元和村衛(wèi)生站一般診療費(fèi)5元共15元）包干給衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。由于家庭醫(yī)生簽約主體單位和門診統(tǒng)籌包干單位是同一單位，因此，我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金已在門診統(tǒng)籌包干費(fèi)中為簽約居民支付了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)15元。
二、調(diào)整我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)乙類藥品支付標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)省人社廳《關(guān)于印發(fā)<廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2010年版）的通知>》（粵人社發(fā)﹝2010﹞286號）文件精神，統(tǒng)籌地區(qū)對于乙類藥品可根據(jù)基金承受能力，先設(shè)定一定的個(gè)人自付比例，再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定給付，但我市根據(jù)市人社局《關(guān)于完善醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策的通知》（陽人社發(fā)﹝2012﹞283號），一直對《藥品目錄》中的乙類藥品按甲類標(biāo)準(zhǔn)支付，不設(shè)個(gè)人自付比例。經(jīng)了解，中山、汕頭、茂名、清遠(yuǎn)等市都設(shè)定自付比例為10%，因此我市設(shè)定基本醫(yī)療保險(xiǎn)乙類藥品個(gè)人自付比例為10%。
三、調(diào)整城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市外就醫(yī)報(bào)銷比例。根據(jù)省政府《關(guān)于印發(fā)廣東省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)工作任務(wù)的通知》（粵府辦﹝2018﹞44號）文件第（四）點(diǎn)“指導(dǎo)各地完善不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、醫(yī)保支付等政策，拉開報(bào)銷比例，引導(dǎo)合理就醫(yī)”和市政府《關(guān)于印發(fā)陽江市加快推進(jìn)分級診療試點(diǎn)工作方案的通知》（陽府辦﹝2017﹞24號）文件第十四條“推進(jìn)醫(yī)保支付制度改革，為分級診療制度落實(shí)提供杠桿支撐“的要求，調(diào)整我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保市外就醫(yī)報(bào)銷比例，主要目的市引導(dǎo)參保病人市內(nèi)就醫(yī)，降低市外就醫(yī)費(fèi)用，減少市內(nèi)住院基金支付壓力。目前，我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市內(nèi)各級醫(yī)院的報(bào)銷比例為：一級醫(yī)院為90%，二級醫(yī)院為75%，三級醫(yī)院為60%，市內(nèi)三個(gè)級別醫(yī)院的報(bào)銷比例逐級相差15個(gè)百分點(diǎn)。轉(zhuǎn)市外就醫(yī)的報(bào)銷比例為：辦理審批手續(xù)的按市內(nèi)同等級醫(yī)院降低5個(gè)百分點(diǎn)，沒有辦理審批手續(xù)的降低10個(gè)百分點(diǎn)。由于市內(nèi)和市外就醫(yī)的報(bào)銷比例相差不大，市外就醫(yī)人數(shù)不斷增加，基金支付壓力也大幅度增加。為了有序推進(jìn)分級診療制度建設(shè)，引導(dǎo)合理就醫(yī)，有必要調(diào)整我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市外就醫(yī)報(bào)銷比例，同時(shí)相應(yīng)調(diào)整高額補(bǔ)充險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)（二次補(bǔ)償）的報(bào)銷比例：辦理備案手續(xù)的，報(bào)銷比例按市內(nèi)同等級醫(yī)院降低10個(gè)百分點(diǎn)，沒有辦理備案手續(xù)的，報(bào)銷比例按市內(nèi)同等級醫(yī)院降低15個(gè)百分點(diǎn)；辦理或者不辦理備案手續(xù)的，高額補(bǔ)充險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)（二次補(bǔ)償）報(bào)銷比例都相應(yīng)降低5個(gè)百分點(diǎn)。據(jù)調(diào)研了解，其他城市為控制市外就醫(yī)基金支出，均對市外就醫(yī)報(bào)銷比例進(jìn)行了較大幅度的下調(diào)，如韶關(guān)市市外就醫(yī)未辦理備案手續(xù)的下調(diào)25%，湛江市下調(diào)20%，茂名市下調(diào)20%，云浮市下調(diào)22%，清遠(yuǎn)市下調(diào)10%，肇慶市下調(diào)30%。
陽江市醫(yī)療保障局
2019年10月11日
