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10月1日起，職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門(mén)診統(tǒng)籌政策將有全新調(diào)整。參保人員如何才能享受普通門(mén)診報(bào)銷？報(bào)銷的比例如何？就參保人員關(guān)心的問(wèn)題，記者采訪了市醫(yī)保局相關(guān)人員。
普通門(mén)診待遇標(biāo)準(zhǔn)提高
據(jù)介紹，無(wú)論是職工還是城鄉(xiāng)居民參保人，普通門(mén)診報(bào)銷金額均不設(shè)起付線，且提高了待遇標(biāo)準(zhǔn)。其中，職工醫(yī)保在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、村衛(wèi)生站支付比例為在職職工70%、退休職工75%，一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為在職職工60%、退休職工65%，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為在職職工55%、退休職工60%，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為在職職工50%、退休職工55%。參保人2022年10月至12月的月度限額是145.33元/人·月，2023年度的月度限額是151.33元/人·月，月度支付限額不結(jié)轉(zhuǎn)次月使用。
城鄉(xiāng)居民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和村衛(wèi)生站發(fā)生的政策范圍內(nèi)門(mén)診費(fèi)用報(bào)銷比例為60%，2022年10月至12月的月度限額是116.25元/人·月，2023年度的月度限額是121.08元/人·月，月度支付限額不結(jié)轉(zhuǎn)次月使用。
需注意的是，職工醫(yī)保參保人在一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就診，需經(jīng)基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)診意見(jiàn)表并辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)才能報(bào)銷。
選定1家基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
“參保人員只能在我市指定的50家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，選定1家醫(yī)療機(jī)構(gòu)才能享受普通門(mén)診待遇！笔嗅t(yī)保局有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，無(wú)論是職工醫(yī)保參保人，還是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人，均應(yīng)按照就近原則事先在市內(nèi)50家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中選定1家，作為本人的普通門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)院。選定定點(diǎn)醫(yī)院后，原則上1年內(nèi)不予變更。
職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人完成備案選點(diǎn)后，在選定的基層醫(yī)院就診可直接實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，參保人員僅需支付個(gè)人應(yīng)自付部分費(fèi)用。除急救和搶救需要，如參保人員在非選定的其他基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，發(fā)生的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保將不予報(bào)銷。
不過(guò)，已辦理異地長(zhǎng)期居住手續(xù)的參保人員，在異地各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就醫(yī)，無(wú)需辦理選點(diǎn)備案手續(xù)，可直接在長(zhǎng)期居住地的各基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。參保人員就醫(yī)的醫(yī)院已開(kāi)通異地門(mén)診聯(lián)網(wǎng)結(jié)算功能的，參保人員可直接在就醫(yī)的醫(yī)院實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算；就醫(yī)地醫(yī)院未開(kāi)通異地門(mén)診聯(lián)網(wǎng)結(jié)算功能的，參保人員發(fā)生的政策范圍內(nèi)門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，可由參保人員自行墊付后再向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)零星報(bào)銷。
可選線上或線下方式備案
“參保人員可通過(guò)線上或線下方式進(jìn)行選點(diǎn)備案。”該負(fù)責(zé)人介紹，目前，參保人員有3種方式辦理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)備案手續(xù)：一是參保人員在門(mén)診就醫(yī)時(shí)，可直接在各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門(mén)診收費(fèi)處服務(wù)專窗實(shí)現(xiàn)選點(diǎn)備案，由基層醫(yī)院直接將參保人選點(diǎn)備案信息上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行備案。二是參保人員直接到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)窗口申請(qǐng)人工辦理普通門(mén)診選點(diǎn)備案。三是參保人員通過(guò)手機(jī)登錄微信小程序“粵醫(yī)！边M(jìn)入醫(yī)保電子憑證，在粵醫(yī)保的“業(yè)務(wù)辦理”模塊中的“門(mén)診選點(diǎn)登記”進(jìn)行選點(diǎn)備案。
參保人員因居住地遷移等特殊原因需變更定點(diǎn)醫(yī)院的，可通過(guò)向基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)窗口遞交居住地遷移的證明材料，由基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)窗口通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)直接上傳變更申請(qǐng)，待醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批通過(guò)后便可生效；參保人員也可直接持居住地遷移的證明材料，到市內(nèi)任一醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)窗口申請(qǐng)人工辦理變更申請(qǐng)。
